外剥内扎改良术治疗环状混合痔80例临床观察

  环状混合痔由于是内痔外痔环绕肛管一圈分布,相邻痔疮界限不太清晰,手术具有一定难度,传统的外剥内扎术一次性手术治疗,因组织损伤过多,较易产生术 后肛门疼痛剧烈、肛缘水肿、肛门狭窄、排便困难、残留皮赘等并发症和后遗症。为减少这些并发症和后遗症,我科在2006年~2011年中,根据混合痔的好 发部位(即母痔区)的特征,采用外剥内扎改良术即母痔区外剥内扎术,残留内痔行芍倍痔软化注射术1,残留皮桥外痔切除横缝术治疗环状混合痔80例,现 报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料将160例环状混合痔的住院患者随机分为两组。治疗组80例,其中男48例,女32例,年龄最大62岁,最小26岁,其中伴有脱出嵌顿36例, 病程5~30年。对照组80例,其中男46例,女34例,年龄最大63岁,最小25岁,其中伴有脱出嵌顿32例,病程5~32年。两组病例在性别、年龄、 病程经统计学处理无显著性差异(P>0.05),具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备两组患者术前1日晚或手术当日早晨均予清洁灌肠。 手术时均先采取右侧屈膝卧位,局部浸润麻醉,常规络合碘消毒铺巾。
1.2.2 手术方法治疗组采用外剥内扎改良术。第一,先行母痔区外剥内扎术,用弯卵圆钳夹住右前内痔基底部,中号弯血管钳夹住相对应外痔基底部至齿线处,松紧合 适,手术刀沿弯钳两侧下边切开皮肤至齿线处后,向上剥离外痔至齿线处,用已穿好10号丝线的中号弯圆针于卵圆钳下贯穿,将剥离的外痔连同钳夹的内痔行 “8”字结扎后剪除外痔部及1/2内痔部,将创面修剪成梭形。同法处理右后及左侧母痔区混合痔。第二,母痔区外残留内痔行芍倍痔软化注射术,用芍倍注射液 的稀释液(11浓度,即本品用0.5%利多卡因注射液稀释1倍),在肛门镜下暴露每处残留内痔,用5号牙科针头于痔核表面中心隆起部位斜刺进针,遇肌性 抵抗感后稍退针后注射药液,每处注射量以痔核均匀、饱满、充盈,表面粘膜颜色呈粉红色为度,每处用量3m~5ml。第三,残留皮桥外痔行外痔切除横缝术。 将创面之间皮桥外痔较明显者在括约肌间沟处横形切断(切口必须一端或两端都贯穿皮桥),将切口两端赘皮或曲张静脉丛游离切除后剪除多余皮肤后,将两端皮肤 对齐平整后用1号丝线褥式缝合3~4针(视皮桥宽度而定),缝合时缝针勿过深缝到内括约肌,以免引起内括约肌痉挛疼痛。常规指检后,术毕,马应龙麝香痔疮 栓及引流管缠湿润烧伤膏纱条塞入肛内,塔形纱布覆盖,宽胶布固定。
对照组采用外剥内扎术。切口选择在1、5、7、11点位,呈“十”字形,用弯卵圆钳夹住7点位内痔基底部,中号弯血管钳夹住相对应外痔基底 部至齿线处,手术刀沿弯钳两侧下切开皮肤至齿线处后,向上剥离外痔至齿线处,用已穿好10号丝线的中号弯圆针于卵圆钳下贯穿,将剥离的外痔连同钳夹的内痔 行“8”字结扎后剪除外痔部及1/2内痔部,将创面修剪成梭形。同法处理11、1、5点位混合痔。创面之间所留皮桥如残留外痔较明显的可适当修剪,或剥离 曲张静脉丛,但勿全部切除,皮桥宽度不应少于0.8cm。常规指检后,术毕,马应龙麝香痔疮栓及引流管缠湿润烧伤膏纱条塞入肛内,塔形纱布覆盖,宽胶布固 定。
1.2.3 术后治疗两组患者术后均肛肠科常规护理,予抗菌止血药补液5天,通常进半流质2~3天,控制大便1~2天即可排大便,便后用我科自拟止痛消肿熏洗方熏洗坐浴后,用湿润烧伤膏纱条换药。治疗组的缝合线一般7天左右拆除。
1.3 观察指标
1.3.1 评估标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》制定的标准拟定。按4级评分法对两组患者术后疼痛、出血、肛缘水肿、排便、尿潴留、肛门坠胀感进行分级记分(表1)
表1 疼痛、出血、肛缘水肿、排便、尿潴留、肛门坠胀感分级标准
1.3.2 疗效评定痊愈大便正常,无便血脱出,不疼痛,肛检内外痔消失,创面愈合,肛门功能正常。好转大便正常,无便血脱出,或感肛门轻度坠胀不适,肛检见仍有少许内痔或外痔。无效病情基本同前,症状无明显改善,肛检所见基本同术前。
2 结果
2.1 两组患者术后症状评分比较(表2)
表2 两组患者术后症状评分比较(x ±s)
2.2 两组患者创面愈合时间比较治疗组平均治愈天数为(21.69±2.28)d,对照组平均治愈天数(27.12±2.62)d,治疗组比对照组疗程明显缩短,经t检验P<0.01,有显著性差异。 2.3 两组患者疗效比较(表3) 表3 两组患者疗效比较 n(%) 注治疗组与对照组比较 *P<0.01 3 讨论 环状混合痔是肛肠科中最严重的痔,环形分布的痔核直接影响肛门正常的生理结构,齿状线下移,使其原有的生理功能部分丧失。目前的手术难度在 于,如果一次性全部切除,正常肛垫和齿线区组织损伤过多,则难以保留足够的皮肤粘膜桥,术后大量瘢痕的形成又极易引起术后肛门狭窄,给患者增加痛苦;如果 分次处理,则既达不到一次彻底治疗的目的,又增加了患者的经济负担和肉体痛苦。 我科采取的环状混合痔外剥内扎改良术,既一次性彻底的处理了痔核,又保留了足够的皮肤粘膜桥,较单一外剥内扎术效果更佳。①母痔区外剥内扎术 解决了环状混合痔的主发病区,痔核结扎数量的减少,则牵拉挛缩痔核周围组织较少,痔核脱落后创面减少,这样既保留了部分正常肛垫,又减轻了术后痔核结扎 过多产生的肛门坠胀疼痛感,同时,减少了痔核脱落时创面的出血,还避免产生术后肛门狭窄。②芍倍注射液是一种软化剂,其通过收敛固涩、凉血止血、活血化 瘀,达到止血、使痔核萎缩的目的,不同于以往通过硬化、坏死以治疗内痔的传统思维,不会过多损伤齿线而使排便反射减弱或消失,肛管口径影响不大2,能 保护保留肛垫正常的生理结构及功能。③残留皮桥外痔的切除横缝既切除了残留的外痔,又保留了足够的皮肤桥,更使愈合后的肛门外观平整美观,同时缝合的伤口 减少了粪便及分泌物对伤口的直接刺激,故疼痛较轻。横形切口选择在括约肌间沟处易于消毒换药,缝合后因一端或两端都贯穿皮桥,使伤口处于半敞开状态,易于 减张减压,渗出物引流通畅,故缝合口不易感染。该术式需注意的是①母痔区外剥内扎时,内痔钳夹时基底部应前后左右稍摆动卵圆钳,勿过松过紧。②芍倍痔软 化注射术时勿注入肌肉层,注射量以痔核均匀、饱满、充盈、表面粘膜呈粉红色颜色为度,每处量3~5ml,最大用量不超过40ml。③残留皮桥外痔切除横缝 时缝合口多选择在括约肌间沟处为佳,缝合时缝针勿缝到内括约肌,以免引起内括约肌痉挛疼痛。 通过两组病例临床对比观察,治疗组外剥内扎改良术治疗环状混合痔,能尽可能多的保留正常肛垫,减少肛周皮肤缺损,减少组织损伤,维持正常的大 便自制功能3,保护排便运动的诱发区(即齿线区)4,保持肛管的正常口径,局部静脉、淋巴回流通畅,有效的保护肛门功能,减少术后各种并发症的发 生。芍倍注射液能使痔核萎缩软化而非硬化坏死,加之术后开放创口减少,故痊愈天数明显缩短。该术式具有设计合理、操作简便、疗程短、并发症少、患者痛苦 小、手术风险小、疗效确切、费用少等优点,较适宜在基层医院使用。 参考文献 1 荣新奇、黄晶、陈鹏宇芍倍痔软化注射术治疗内痔120例临床观察 中西医结合肛肠病研究与实践 2010.223 2 陈亮混合痔内扎外剥保留齿线术的临床研究 吉林中医药 2003.23(10)21-22 3 金定国、刘长宝、金纯等保留肛垫ATZ上皮中医结扎术治疗环状混合痔 温州医学院学报 2003.33(2)105-106 4 张东铭主编 肛肠外科解剖生理学 陕西科学技术出版社 1989.20